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【20240330期】血栓新四项在重症患者凝血功能障碍标准化评估中的应用
2024-04-01
凝血功能是机体维持血管壁完整性并防止出血的重要生理功能。据统计，重症患者入住重症监护病房(intensive care unit，ICU)时，血小板减少的发生率可达40.0%～67.6%，国际标准化比值(international normalized ratio，INR)≥1.5的发生率可超过66%。发生凝血功能障碍的重症患者不仅出血事件及输血量显著增加，而且更容易发展为多器官功能衰竭，其病死率也比凝血功能正常的患者升高4倍以上。早期识别凝血功能障碍并准确评估凝血功能[7]，是尽快纠正凝血功能障碍的前提及保障。
2022年发布在《中华医学检验杂志》的重症患者凝血功能障碍标准化评估专家共识，在“重症患者凝血功能障碍的评估要素”中提出，新型凝血分子标志物在判断重症患者凝血功能障碍的类型及预后具有重要意义。
文中指出：近年研究进展快、临床指导意义强的新型凝血分子标志物包括血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)、凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、纤溶酶-抗纤溶酶复合物(plasmin antiplasmin complex，PIC)及组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制物-1复合物(tissue plasminogen activatorplasminogen activator inhibitor-1 complex，t-PAIC)。TM是血管内皮细胞表面的凝血酶受体，可结合凝血酶并抑制凝血酶的活性，同时促进蛋白C活化，抑制凝血因子Ⅴ、Ⅷ活性及纤溶酶原激活物抑制剂-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)。血浆TM正常值范围为3.8～13.3 TU/ml。血管内皮损伤时，TM释放入血导致血浆TM水平明显升高，是血管内皮损伤的敏感指标。已有较多文献证实，肾功能损害患者TM水平可明显升高。凝血酶活化后可与抗凝血酶结合形成TAT。TAT的血浆正常值<4 ng/ml，TAT升高表明凝血酶生成增多，灵敏度较高。PIC是纤溶酶活化后与α2-抗纤溶酶结合形成的复合物，是直接反映纤溶系统激活程度的生物标志物。因为D-二聚体及FDP是纤溶酶活化后降解纤维蛋白(原)形成的物质，因此PIC升高理论上早于D-二聚体及FDP，是目前监测纤溶酶活性最敏感的指标。PIC的血浆半衰期约6 h，血浆正常值<0.8 μg/ml。血浆PIC水平显著升高可提示纤溶亢进。t-PAIC是血管内皮细胞损伤时，释放t-PA与PAI-1共同入血形成的复合物。t-PAIC的正常值因性别而有所不同，男性血浆正常值<17.0 ng/ml，女性<10.5 ng/ml。理论上t-PAIC是内皮损伤及纤溶系统激活的产物，临床研究中发现t-PAIC对休克严重状态特别是脓毒症休克的诊断价值很高。已有研究显示，脓毒性休克患者的t-PAIC水平显著高于脓毒症患者，t-PAIC水平与乳酸水平及序贯器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)评分均呈正相关。Winter等研究发现，合并器官衰竭特别是心力衰竭患者的t-PAIC水平明显高于无器官功能障碍的患者。
脓毒症时，内毒素导致内皮细胞损伤，促进凝血酶活化，此时可表现为TM及TAT升高，随着脓毒症演进为脓毒症休克，出现组织低灌注导致器官功能损害，此时t-PAIC可显著升高，而PIC因为纤溶抑制作用升高不明显。创伤时，出血导致凝血酶大量活化发挥止血效应，可表现为TAT显著升高；内皮细胞释放大量活化蛋白C抑制PAI-1活性，引起纤溶亢进，表现为PIC显著升高。如创伤失血发展至休克阶段，出现广泛内皮损伤，可表现为TM升高；如休克加重出现明显器官功能障碍，可出现t-PAIC显著升高[41]。
脓毒症及创伤分别作为血栓型DIC及纤溶型DIC的典型代表疾病，也说明新型凝血分子标志物在区分DIC亚型方面的重要作用，特别在创伤失血性休克向脓毒症休克转化时有重要诊断价值。
新型凝血分子标志物在重症患者凝血功能障碍常见疾病中的表现见下表。
有了新的血栓四项标志物：TAT、TM、PIC和t·PAI-c，综合反映出机体凝血，纤溶以及血管内皮系统早期激活的有效指标，适用于各临床学科血栓高危人群进行血栓的早期诊断、治疗评估和预后判断。
能够能够综合评估血管内皮受损情况，反应凝血酶、纤溶酶激活状态，可在各个系统的反应起始阶段产生，因此可以作为DIC、血栓性疾病早期诊断和预防的提示指标，也可用于溶栓疗效监测，对于早期的出凝血系统状态评估是非常重要的。
文章来源：Med J Chin PLA, Vol. 47, No. 2, February, 2022
2022年发布在《中华医学检验杂志》的重症患者凝血功能障碍标准化评估专家共识，在“重症患者凝血功能障碍的评估要素”中提出，新型凝血分子标志物在判断重症患者凝血功能障碍的类型及预后具有重要意义。
文中指出：近年研究进展快、临床指导意义强的新型凝血分子标志物包括血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)、凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、纤溶酶-抗纤溶酶复合物(plasmin antiplasmin complex，PIC)及组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制物-1复合物(tissue plasminogen activatorplasminogen activator inhibitor-1 complex，t-PAIC)。TM是血管内皮细胞表面的凝血酶受体，可结合凝血酶并抑制凝血酶的活性，同时促进蛋白C活化，抑制凝血因子Ⅴ、Ⅷ活性及纤溶酶原激活物抑制剂-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)。血浆TM正常值范围为3.8～13.3 TU/ml。血管内皮损伤时，TM释放入血导致血浆TM水平明显升高，是血管内皮损伤的敏感指标。已有较多文献证实，肾功能损害患者TM水平可明显升高。凝血酶活化后可与抗凝血酶结合形成TAT。TAT的血浆正常值<4 ng/ml，TAT升高表明凝血酶生成增多，灵敏度较高。PIC是纤溶酶活化后与α2-抗纤溶酶结合形成的复合物，是直接反映纤溶系统激活程度的生物标志物。因为D-二聚体及FDP是纤溶酶活化后降解纤维蛋白(原)形成的物质，因此PIC升高理论上早于D-二聚体及FDP，是目前监测纤溶酶活性最敏感的指标。PIC的血浆半衰期约6 h，血浆正常值<0.8 μg/ml。血浆PIC水平显著升高可提示纤溶亢进。t-PAIC是血管内皮细胞损伤时，释放t-PA与PAI-1共同入血形成的复合物。t-PAIC的正常值因性别而有所不同，男性血浆正常值<17.0 ng/ml，女性<10.5 ng/ml。理论上t-PAIC是内皮损伤及纤溶系统激活的产物，临床研究中发现t-PAIC对休克严重状态特别是脓毒症休克的诊断价值很高。已有研究显示，脓毒性休克患者的t-PAIC水平显著高于脓毒症患者，t-PAIC水平与乳酸水平及序贯器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)评分均呈正相关。Winter等研究发现，合并器官衰竭特别是心力衰竭患者的t-PAIC水平明显高于无器官功能障碍的患者。
脓毒症时，内毒素导致内皮细胞损伤，促进凝血酶活化，此时可表现为TM及TAT升高，随着脓毒症演进为脓毒症休克，出现组织低灌注导致器官功能损害，此时t-PAIC可显著升高，而PIC因为纤溶抑制作用升高不明显。创伤时，出血导致凝血酶大量活化发挥止血效应，可表现为TAT显著升高；内皮细胞释放大量活化蛋白C抑制PAI-1活性，引起纤溶亢进，表现为PIC显著升高。如创伤失血发展至休克阶段，出现广泛内皮损伤，可表现为TM升高；如休克加重出现明显器官功能障碍，可出现t-PAIC显著升高[41]。
脓毒症及创伤分别作为血栓型DIC及纤溶型DIC的典型代表疾病，也说明新型凝血分子标志物在区分DIC亚型方面的重要作用，特别在创伤失血性休克向脓毒症休克转化时有重要诊断价值。
新型凝血分子标志物在重症患者凝血功能障碍常见疾病中的表现见下表。
有了新的血栓四项标志物：TAT、TM、PIC和t·PAI-c，综合反映出机体凝血，纤溶以及血管内皮系统早期激活的有效指标，适用于各临床学科血栓高危人群进行血栓的早期诊断、治疗评估和预后判断。
能够能够综合评估血管内皮受损情况，反应凝血酶、纤溶酶激活状态，可在各个系统的反应起始阶段产生，因此可以作为DIC、血栓性疾病早期诊断和预防的提示指标，也可用于溶栓疗效监测，对于早期的出凝血系统状态评估是非常重要的。
文章来源：Med J Chin PLA, Vol. 47, No. 2, February, 2022